| 旅行形態 |
往復 片道 |
往
路
入
力 |
出発日 |
|
年 月 日 |
出発地（海外には同名異都市も多数存在しますのでわかる範囲で国名や州名も補助記入して下さい。）
例）ロンドン（イギリス）、バンコク（タイ）、上海（中国）等
|
| 入国都市 |
|
復
路
入
力 |
日本出国日 |
年 月 日 |
| 日本出国都市 |
|
帰着地（出発地と異なる場合のみご記入ください。）
例）パリ（フランス）、ハノイ（ベトナム）、北京（中国）等
|
希望クラス
（複数選択可） |
エコノミー ビジネス ファースト |
| 希望航空会社 |
|
航空会社の希望がない場合、どのような希望がありますか？（複数選択可）
所要時間の短さ なるべく安い料金 当社のおすすめ |
|
人数
|
１人 ２人 ２人（夫婦） ３人以上 |
| その他のご要望 |
|
| 当社は何でお知りになられましたか？ |
YAHOO等検索エンジン Eメールニュース 配布ビラ
以前から利用している その他 |
|
ご依頼者の氏名
|
|
| （ふりがな） |
|
| E-Mailアドレス |
|
E-Mailアドレス
*確認のためもう一度、キーボードから入力して下さい。 |
|
| お住まい |
|
| 所属機関をご記入下さい。 |
| 所属機関 |
大学名または研究所名、会社名
|
学部名または部署名
|
研究室名（会社の場合は記入不要）
|
